Специалисты «Уралсиб» рассказывают всё о полисе омс

  На душу населения в нынешнее время приходится как минимум по десять обязательных документов, без которых в современной жизнедеятельности просто не обойтись – паспорт, диплом об образовании, трудовая книжка, водительское удостоверение, страховое свидетельство, ИНН, пенсионное удостоверение… и среди них полис ОМС. Многие обыватели, как показывает практика, не всегда понимают, для чего нужен тот или иной документ. С полисом ОМС связано много вопросов, граждане сталкиваются с проблемами в поликлиниках и других медицинских учреждениях, и не понимают, как разрешить возникшие трудности. О правах и обязанностях в области медицинского страхования нам рассказала директор Серпуховского филиала ОАО «МСК «УралСиб» Ирина Викторовна Андриишина.

— Итак, у нас на руках полис обязательного медицинского страхования – полис ОМС. Что это и для чего нужен такой документ?

— Полис обязательного медицинского страхования является документом, подтверждающим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования. Полис ОМС действует на всей территории Российской Федерации, любой отказ в медицинской помощи по причине предъявления полиса, выданного вне территории обращения за медицинской помощью, неправомерен.

– Какие медицинские услуги может бесплатно получать владелец полиса ОМС по программе государственных гарантий?

— Медицинская помощь, включая назначенные врачом необходимые исследования, в учреждениях здравоохранения, работающих в системе обязательного медицинского страхования, оказывается застрахованным по ОМС гражданам бесплатно в рамках программы обязательного медицинского страхования. Московская областная программа ОМС представляет собой перечень видов медицинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, оказываемых в поликлиниках и больницах для детей и взрослых, стоматологических поликлиниках, медико-санитарных частях, травматологических пунктах, консультативно-диагностических центрах.

Так, Амбулаторная медицинская помощь предоставляется гражданам при заболеваниях, травмах, отравлениях и других состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, при беременности, а также включает проведение мероприятий по профилактике заболеваний, лечебную стоматологическую помощь;

Стационарная медицинская помощь предоставляется гражданам в случае заболеваний, в том числе острых, обострения хронических заболеваний, отравлений, травм, патологии беременности, родов, абортов, а также в период новорожденности, которые требуют круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.

Предусмотрено также бесплатное обеспечение необходимыми лекарственными средствами при лечении в условиях дневного и круглосуточного стационара.

Вся информация о перечне бесплатных услуг размещена на сайтах федерального и областного фондов ОМС, страховых компаний и в пунктах выдачи полисов, а также на стендах в лечебных учреждениях. Призываю всех не полениться и ознакомиться с этим перечнем. Ведь каждый гражданин должен знать, на что он имеет право. Только в таком случае его права будет трудно нарушить.

— Что делать, если в поликлинике, в которой застрахованный по ОМС гражданин получает медицинскую помощь, нет специалиста нужного профиля?

— Порядок и условия оказания медицинской помощи определены Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год. Объем диагностических и лечебных мероприятий гражданину определяет лечащий врач. Все Профилактические, санитарно-гигиенические, противоэпидемиологические мероприятия назначаются и проводятся при наличии соответствующих медицинских показаний. При невозможности оказания медицинской помощи в условиях данного учреждения здравоохранения больной направляется на следующий этап медицинской помощи.

Направление граждан на консультацию и лечение в специализированные учреждения здравоохранения (федеральные, ведомственные, учреждения здравоохранения других субъектов Российской Федерации), а также для оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи осуществляет Министерство здравоохранения Московской области в порядке, утвержденном Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Таким образом, лечащий врач, назначивший застрахованному гражданину по медицинским показаниям консультацию специалиста, отсутствующего в данном медицинском учреждении, обязан выдать пациенту направление в другое медицинское учреждение, работающее в системе ОМС, где ему в плановом порядке (по предварительной записи) будет бесплатно предоставлена необходимая консультация.

При затруднениях в организации консультации рекомендуем обращаться к заведующему отделением, главному врачу поликлиники или его заместителю, в управление здравоохранением (его телефон и адрес должны быть в вестибюле поликлиники и в регистратуре, а также в застраховавшую пациента по ОМС страховую медицинскую организацию.

— С 1 мая 2011 года на территории России началась выдача полисов обязательного медицинского страхования (ОМС) единого образца. Какой порядок замены полиса?

— В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 г № 326-ФЗ с 1 января 2011 года каждый гражданин может самостоятельно выбрать страховую компанию и получить полис ОМС.

Страховые медицинские организации выдают полисы обязательного медицинского страхования единого образца по заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011г. №158Н (далее – Правила). В день получения заявления страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая (п.34 Правил).

– Какой срок действия временного свидетельства, которое выдается на время изготовления полиса единого образца? Имею ли я право получать медицинскую помощь по этому свидетельству?

– Временное свидетельство действительно до момента получения полиса ОМС, но не более 30-ти рабочих дней с время его выдачи. Обращаю ваше внимание, что полис ОМС единого образца вы должны получить в том же пункте выдачи полисов ОМС, где получали временное свидетельство. На период оформления постоянного полиса ОМС единого образца, медицинская помощь оказывается при предъявлении Временного свидетельства.

– Как долго будет проводиться обмен полисов? И если гражданин при обращении в медицинское учреждение имеет только полис, выданный до 1 мая 2011 года, ему откажут в медицинской помощи?

— Полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу Федерального закона об обязательном медицинском страховании, являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца.

Обмен будет осуществляться постепенно в течение нескольких лет до 2014 года.

— Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено право выбора гражданином страховой медицинской организации. Как это осуществляется на практике?

— Сразу необходимо отметить, что выбор или замена страховой медицинской организации (далее – СМО) осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия. Для ребенка до достижения им совершеннолетия выбор осуществляют его родители или другие законные представители.

Выбор может быть сделан из числа СМО, которые работают на данной конкретной территории. Для осуществления выбора гражданин должен просто подать в выбранную СМО заявление установленной формы. Чтобы не допустить хаоса в формировании списков застрахованных в разрезе страховых компаний и обеспечить планомерное финансирование программы ОМС, определено, что замена страховой компании клиентом может осуществляться 1 раз в год не позднее 1 ноября. При смене места жительства – в течение месяца, и в том только случае, если по новому месту жительства отсутствует СМО, в которой гражданин был застрахован ранее.

Однако необходимо знать, что с введением нового Закона у застрахованных появились и обязанности. Теперь предъявление полиса при обращении к врачу (за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи) является непременным требованием.

Кроме того, вам необходимо будет уведомить страховую компанию об измехнении фамилии, имени, отчества или места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти перемены произошли.

Если у вас остались вопросы, обращайтесь к специалистам компании. Консультации по вопросам получения полиса ОМС и других видах услуг Серпуховского филиала ОАО «МСК «УралСиб» можно получить по тел.: по телефонам: (496-7) 72-47-79, 72-49-34.